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抗菌药物的临床应用概要.ppt

抗菌药物的临床应用概要

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2019-03-15 0人钱柜777手机版登陆 0 0 0 暂无简介 举报

简介:本文档为《抗菌药物的临床应用概要ppt》,可适用于医药卫生领域

上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则第一部分抗菌药物临床应用细则抗菌药物临床应用的基本原则总则:正确和合理目的:提高抗菌药物的疗效降低抗菌药物不良反应发生率减少或减缓细菌耐药的发生关键:有无指征应用抗菌药物选用的品种及给药方案是否正确和合理一、抗菌药物治疗性应用的基本原则(一)抗菌药物应用指征mdashmdash细菌及其他感染细菌及其他感染证据()临床:病人症状体征辅助检查()确诊:病原学检查(痰液、血液、体液、病理)其他感染包括真菌支原体螺旋体结核分枝杆菌原虫衣原体立克次体非结核分枝杆菌(二)抗菌药物选用方法尽早查明感染源抗菌治疗前先留取标本立即送细菌培养药敏抗菌药物选用()病原学治疗根据细菌培养和药敏选用()经验性治疗①根据:患者年龄、发病情况、发病场所原发病灶、基础疾病当地细菌分布、耐药情况病情轻重缓急②推断:最可能的病原菌③选用:最合适的抗菌药物④后备:根据细菌药敏报告调整用药根据第一次用药后情况调整用药(三)抗菌药物选用依据药效学()抗菌谱()抗菌活性药代动力学()吸收()分布()代谢()排出(四)抗菌药物治疗方案选用依据()病原学()感染部位和严重程度()患者年龄、生理和病理情况()抗菌药物特点选用原则()品种选择①科学选择根据细菌药敏②经验选择根据:感染部位和轻重缓急病人年龄和基础疾病初次感染和反复感染是否用过抗生素?哪些抗生素?疗效如何?当地细菌流行和耐药情况()给药剂量原则:按抗菌药物的治疗剂量范围①小剂量(治疗剂量范围低限)轻症感染(如上呼吸道感染)尿路感染(尿药浓度远高于血药浓度)②大剂量(治疗剂量范围高限)重症感染(如败血症)抗菌药物不易到达的部位(如中枢感染)③中剂量一般感染具体根据实际情况和用药经验()给药途径①根据感染程度轻度:口服中重度:静脉附:序贯治疗原则:病情好转后尽早从静脉改为口服依据:感染基本控制(体温正常天以上、外围血象基本正常、感染灶大部吸收)②局部用药指征:全身给药后感染部位难以达到治疗浓度中枢感染mdashmdash鞘内注射包裹性脓肿mdashmdash腔内注射眼科、五官科、皮肤科等mdashmdash局部用药选择刺激性小不易吸收不易导致耐药性和过敏性的杀菌剂青霉素和头孢菌素易产生过敏反应不可局部应用氨基糖苷类耳毒性大不可局部滴耳()给药次数①原则:根据药代动力学和药效学②次数:根据药物的半衰期长短()疗程①原则:根据感染程度②疗程一般:体温正常、症状消退后小时特殊:疗程长()联合用药①原则:单一药物能有效治疗的感染不需联合用药②指征病原菌尚未查明的严重感染单一药物不能控制的混合感染单一药物不能控制的严重感染易对药物产生耐药性的感染(如结核病)需减少药物的毒副作用(减少毒性大的药物剂量)③注意选用具有协同或相加作用的药物联合避免选用毒副作用相同的药物联合通常选用二种药物联合三种及以上药物联合仅适用于个别情况如结核病联合用药后药物的毒副作用增多必须预防二、抗菌药物预防性应用的基本原则(一)内科、儿科预防用药预防一种或二种特定病原菌入侵体内引起的感染可能有效预防任何细菌入侵则往往无效。预防一段时间内发生的感染可能有效长期预防用药常常无效。患者原发病可以治愈或缓解预防用药可能有效反之预防用药应尽量不用或少用。通常不宜常规预防性用药的情况()病毒感染:普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等()昏迷、休克、心衰、中毒、肿瘤()免役抑制剂应用者对某些细菌和病毒感染的预防参见书本表(二)外科手术预防用药目的预防手术部位感染包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染。原则根据手术野有否污染或污染可能决定是否预防用药()清洁手术①不需要预防用药条件手术野为无菌部位局部无炎症、无损伤不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相同的器官手术野无污染②需要预防用药指征手术范围大、时间长、污染机会多手术涉及重要器官一旦感染将造成严重后果如头颅、心脏、眼内手术等异物植入手术如人工瓣膜植入、心脏起搏器放置、人工关节置换等高龄或免疫缺陷者等高危人群()清洁污染手术①呼吸道、消化道和泌尿生殖道手术②经以上器官的手术如经口咽部手术、经直肠前列腺手术、经阴道子宫切除术③开放性骨折或创伤手术()污染手术需要预防用药()术前已有感染的手术如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等属抗菌药物治疗性应用不属于预防性应用。药物选择视预防目的而定()预防术后切口感染应针对金葡菌选用药物()预防器官腔隙感染需根据手术野污染或可能污染的菌种选用并参考本院细菌耐药状况选用如肠道手术应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的药物()选用的药物必须疗效肯定、安全、使用方便和价格较低的品种给药方法()清洁手术①术前h或麻醉开始时给药使手术切口暴露时局部组织中已达到杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。②手术时间>h或失血量>ml可术中第二次给药(使用长半衰期抗菌药物除外)。③药物的有效时间应包括整个手术过程和术后h总的预防用药时间不超过h个别情况可延长至h。()清洁污染手术预防用药时间为h必要时延长至h()污染手术根据情况酌情延长()术前已有感染的手术属抗菌药物治疗性应用不属于预防性应用手术分类及预防用药手术预防用药方案详见书本表三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用(一)肾功能减退患者抗菌药物的应用基本原则()尽量避免使用肾毒性药物确有应用指征时必须调整给药方案()根据感染程度、病原菌种类及药敏选用无肾毒性或低肾毒性药物()根据肾功能程度和药物在体内排出途径调整给药剂量及方法药物选择和给药方案()主要由肝胆排泄或由肝脏代谢或经肾和肝胆同时排出的药物用于肾功能者维持原剂量或略减量。()主要经肾排泄药物本身无毒性或轻度肾毒性用于肾功能者剂量适当减量。()肾毒性药物避免用于肾功能者如确有指征使用时需监测血药浓度以调整给药方案。也可按照肾功能程度减量(以内生肌酐清除率为准)疗程中监测肾功能。具体用药肾功能减退感染患者抗菌药物的应用注:*需进行血药浓度监测或按内生肌酐清楚率(也可自血肌酐值获得)调整给药剂量或给药间期(二)肝功能减退患者抗菌药物的应用基本原则()需考虑肝功能对药物在体内的影响程度。()肝功能时药物及其代谢产物发生毒性反应的可能性。药物选择和给药方案()主要由肾排泄或肝肾同时排泄肝功能时药物清除正常或不明显药物本身无明显毒性肝功能患者可按原剂量应用。()主要由肝脏代谢和清除的药物肝功能时药物清除药物本身无明显毒性肝功能患者需减量慎用治疗中需监测肝功能。()主要由肝脏代谢和清除的药物肝功能时药物清除药物本身或可导致毒性反应肝功能患者应避免使用此类药物。具体用药肝功能减退感染患者抗菌药物的应用注:*活动性肝病时避免应用(三)老年患者抗菌药物的应用老年人肾功能生理性故应按肾功能情况减量给药可用正常治疗量的青霉素、头孢菌素和其他内酰胺类的大多数品种属此类。老年人宜选用毒性低的内酰胺类药物毒性大的氨基糖苷类、(去甲)万古霉素等药物应尽量避免有明确应用指征时应严密观察下慎用同时应监测血药浓度。(四)新生儿患者抗菌药物的应用新生儿肝肾未发育成熟应避免应用毒性大的药物如氨基糖苷类、(去甲)万古霉素、氯霉素等。确有应用指征时必须监测血药浓度。避免应用或禁用可能发生不良反应的药物新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应新生儿肾功能不完善主要经肾排泄的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量新生儿体重和器官日益成熟药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化因此应按日龄调整给药方案(五)小儿患者抗菌药物的应用氨基糖苷类有耳、肾毒性应避免使用有明确使用指征且又无其他药物时方可选用并在治疗中严密观察有条件应监测血药浓度。(去甲)万古霉素有肾、耳毒性仅在有明确指征时方可选用并在治疗中严密观察应监测血药浓度。喹诺酮类对骨骼发育可能产生不良影响应避免用于岁以下未成年人。(六)妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用妊娠期需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响()对胎儿有致畸或明显毒性作用喹诺酮类等应避免应用()对母体和胎儿有毒性作用氨基糖苷类、(去甲)万古霉素等应避免应用确有应用指征时必须监测血药浓度()对母体和胎儿无明显毒性作用青霉素类、头孢菌素等内酰胺类和磷霉素等()FDA(美国食品药品管理局)按药物在妊娠期应用时的危险性分为ABCDX类可供药物选用时参考前表注:()妊娠期感染时用药可参考表中分类以及用药后患者的受益程度及可能的风险充分权衡后决定。A类:妊娠期患者可安全使用B类:有明确指征时慎用C类:在确有应用指征时充分权衡利弊决定是否选用D类:避免应用但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用X类:禁用()妊娠期患者接受氨基糖苷类、(去甲)万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测据以调整给药方案。哺乳期哺乳期患者接受抗菌药物后药物可自乳汁分泌存在对乳儿潜在影响并可能出现不良反应为了安全哺乳期患者应用任何抗菌药物时均宜暂停哺乳第二部分各类抗生素的适应症和注意事项一、青霉素类(一)适应症青霉素青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V(苯氧甲基青霉素)主要作用于G菌(链球菌、不产青霉素酶金葡菌、肠球菌、淋球菌、放线菌、梅毒螺旋体等)耐青霉素酶青霉素甲氧西林(现仅用于药敏试验)、苯唑西林、氯唑西林主要作用于产青霉素酶的G菌广谱青霉素氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌谱除G菌外还包括部分肠杆菌科细菌(流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌)其中哌拉西林、阿洛西林、美洛西林对铜绿假单胞菌亦有良好的抗菌作用(二)注意事项必须询问有无青霉素过敏史必须先做青霉素皮试。一旦发生过敏性休克必须就地抢救。大剂量可引起青霉素脑病(腱反射、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应)易出现在老年和肾功能者。不用于鞘内注射。青霉素钾盐不可静脉注射在碱性溶液中易失活。二、头孢菌素(一)适应症(二)注意事项禁用于对任何一种头孢菌素有过敏史和青霉素过敏性休克的患者。用药前询问有无头孢菌素和青霉素过敏史过敏情况和程度确有应用指征时须谨慎使用,用药中密切观察,一旦发生过敏反应,立即停药并作相应处理。第三代主要经肾排泄,肾功能时须调整剂量,哌酮及曲松部分经胆道排泄,肝功能时须调整剂量。第一代与氨基糖苷类合用加重肾毒性。哌酮可导致凝血酶原而出血合用维生素K可预防。三、碳青霉烯类亚胺培南西司他丁美罗培南帕尼培南倍他米隆(一)适应症超广谱抗生素对G、G和多数厌氧菌具有强大抗菌活性用于重症感染。对多数内酰胺酶高度稳定尤其适用于ESBL。对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差。(二)注意事项不宜用于轻症感染,不可作为预防用药。亚胺培南可引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等中枢不良反应,故不适用于中枢感染。美罗培南、帕尼培南无此副作用但原有癫痫者使用仍需严密观察抽搐等中枢不良反应。肾功能和老年人使用时应根据肾功能酌情减量。四、内酰胺类内酰胺酶抑制剂阿莫西林克拉维酸替卡西林克拉维酸氨苄西林舒巴坦头孢哌酮舒巴坦哌拉西林三唑巴坦(一)适应症适用于产内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染。不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产内酰胺酶的耐药菌感染。抗菌谱(二)注意事项询问青霉素过敏史(包括内酰胺酶抑制剂)并进行青霉素皮试有过敏者禁用青霉素类内酰胺酶抑制剂。有头孢菌素或舒巴坦过敏史禁用头孢哌酮舒巴坦有青霉素过敏史者慎用有青霉素过敏性休克史者禁用。发生过敏反应须立即停药发生过敏性休克应立即抢救。有肾功能不全者应根据肾功能程度调整剂量。本类药物不推荐用于儿童。五、氨基糖苷类常用:阿米卡星奈替卡星庆大霉素异帕米星妥布霉素依替卡星(一)适应症肠杆菌科细菌感染。铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌但常与其他抗生素联合应用。庆大霉素或链霉素可治疗土拉菌病、鼠疫和布鲁菌病。链霉素可用于结核病的联合疗法。新霉素口服可用于结肠术前准备或局部。巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病。大观霉素仅用于单纯性淋病。(二)注意事项有肾、耳毒性和神经肌肉阻滞作用故用药期间应监测肾功能、听力和神经肌肉症状。对社区获得性感染的主要致病菌(肺炎球菌、溶血性链球菌)作用差故门急诊呼吸道感染不宜选用。因其肾毒性也不宜用于尿路感染。老人、儿童尽量避免使用必需用时应监测血药浓度。妊娠期妇女避免使用哺乳期妇女避免使用或用药期间停止哺乳。不宜与其他有肾、耳、神经肌肉毒性药物或强利尿剂同用。眼内或结膜下禁用因可能引起黄斑坏死。六、林可霉素类林可霉素克林霉素(一)适应症林可霉素:肺炎链球菌其他链球菌属(肠球菌属除外)甲氧西林敏感金葡菌克林霉素抗菌谱同林可霉素抗菌活性优于林可霉素厌氧菌(二)注意事项副作用:假膜性肠炎神经肌肉阻滞作用尿潴留(老年男性须注意)。不推荐用于新生儿。妊娠妇女确有指征时方可慎用哺乳期妇女用药期间暂停哺乳。静脉给药应缓慢滴注不可静脉推注。七、大环内酯类沿用品种红霉素(包括琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖酸红霉素)麦迪霉素螺旋霉素交沙霉素新品种克拉霉素罗红霉素阿奇霉素(一)适应症沿用品种()作为青霉素过敏的替代药用于:肺炎球菌、溶血性链球菌()军团菌病()衣原体、支原体()其他:口腔感染、百日咳、空肠弯曲菌肠炎新品种()同沿用品种()流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌()与其他药物联合用于鸟分枝杆菌()克拉霉素与其他药物联合治疗幽门螺杆菌(二)注意事项红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用以免引起心脏不良反应。肝病患者和妊娠期妇女不宜用红霉素酯化物、克拉霉素。哺乳期妇女用药期间暂停哺乳。红霉素粉针使用时必须首先以注射用水完全溶解加入NS或GS后浓度不超过缓慢静脉滴注。八、万古霉素和去甲霉素(一)适应症耐药G特别是甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)、肠炎菌属和耐青霉素肺炎链球菌所致的感染。粒细胞缺乏高度怀疑G感染。口服可用于甲硝唑无效的艰难梭菌所致的假膜性肠炎。(二)注意事项不宜用于:()预防用药()MRSA带菌者()粒细胞缺乏伴发热患者的常规用药()局部用药有肾耳毒性用药期间应监测肾功能、听力有条件应监测血药浓度。老人、儿童和原有肾病者应根据肾功能程度调整剂量。妊娠妇女避免应用哺乳期妇女用药期间暂停哺乳。避免与肾毒性药物合用。与麻醉药合用可引起血压。必须合用时二药应分瓶并减缓滴速并观察血压。九、磷霉素(一)适应症口服肠杆菌科细菌和粪肠球菌所致的膀胱炎和肠道感染针剂肠杆菌科细菌金葡菌流感嗜血杆菌凝固酶阴性葡萄球菌铜绿假单胞菌链球菌(二)注意事项与内酰胺类、氨基糖苷类联合多呈协同抗菌作用。每克磷霉素含钠g故心功能不全、高血压病和需要控制钠盐摄入者需注意。有静脉炎副作用故g磷霉素溶于至少ml液体中滴速要慢。十、喹诺酮类常用:环丙沙星加替沙星氧氟沙星莫西沙星左氧氟沙星(一)适应症肠杆菌科细菌肺炎球菌铜绿假单胞菌溶血性链球菌支原体衣原体伤寒沙门氏菌甲氧西林敏感葡萄球菌结核杆菌的二线用药(二)注意事项岁以下未成年者避免应用防止影响骨骼发育。制酸药和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本药吸收应避免同用。妊娠和哺乳期妇女避免应用。偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等中枢不良反应在肾功能或有中枢神经系统疾病的患者易发生。可引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂、EKGQT间期延长。十一、抗结核药十二、抗真菌药

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