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中医门诊病历示样2.doc

中医门诊病历示样2

杨芳林
2018-11-06 0人钱柜777手机版登陆 0 0 0 暂无简介 举报

简介:本文档为《中医门诊病历示样2doc》,可适用于总结/汇报领域

中医门诊病历示样孖岭社康中医门诊病历年月日姓名胡桂华性别女年龄职业工人科别:全科主诉:腰痛个月病史:患者个月前无明显诱因出现右侧腰痛久坐或久站后加重改变体位可缓解未诊治。个月前于前倾体位时腰痛加重弯腰或转身时加重直立位略缓解。晨起有僵硬感,活动后可缓解既往史月经史:LMP过敏史:无其它:无体格检查:P次分R次分bp,次分整体状况:望神:神志清楚精神疲倦表情正常。望色:正常面容色泽偏白。望形:发育正常营养一般体型偏瘦。望态:体位正常姿势自然步态正常。声音:语言清晰语言强弱适中咳嗽无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音气味:无特殊气味。舌象:舌淡暗苔薄脉弦紧脉象:脉浮数。皮肤、粘膜及淋巴结:皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染纹理、弹性等均正常皮肤稍热无汗无斑疹、疮疡、疤痕、肿物无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等无皮肤划痕征。淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结表面光滑无压痛活动度好无粘连。头面部:头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛头发疏密、色泽、分布均正常无疖、癣、疤痕。眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常眼结膜轻微充血巩膜无黄染角膜清晰双瞳孔等大等圆直径mm对光反应灵敏。耳:耳廓正常无畸形外耳道通畅无异常分泌物乳突无压痛听力正常。鼻:无畸形、鼻中隔居中无穿孔无鼻甲肥大或阻塞无鼻腔异常分泌物副鼻窦无压痛嗅觉正常。口腔:口唇红无疱疹、皲裂、溃疡牙齿正常齿龈无出血或肿胀口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡咽充血()双侧扁桃体II肿大腭垂居中。颈部:形:对称无异常肿块。态:无抵抗强直、压痛活动无受限。气管:位置居中。甲状腺:无肿大或结节。颈脉:无异常搏动及杂音颈静脉无怒张无肝颈回流征。胸部:胸廓:外观对称无畸形肋间隙正常无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛无水肿、皮下气肿、肿块静脉无怒张及回流异常。乳房:大小正常无红肿压痛。肺:呼吸正常双侧呼吸活动度正常语颤正常双肺叩诊清音肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清双肺未闻及干湿性啰音语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心:心尖搏动位于第、肋间左锁骨中线内cm无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动无震颤或摩擦感心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整心率次分心音正常各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血管:动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。周围血管:无毛细血管搏动征无射枪音无水冲脉无动脉异常搏动Duroziez氏征(,)。腹部:视诊:腹部对称大小正常呼吸运动正常无膨隆、凹陷无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊:腹部柔软无压痛、反跳痛不拒按。叩诊:鼓音无移动性浊音和包块。听诊:肠鸣音正常无气过水声无血管杂音。肝脏:肋下未触及肝区无压痛。胆囊:未触及胆囊区无压痛。脾脏:未触及脾区无压痛。肾脏:双肾无叩击痛无腰酸痛。膀胱:未触及输尿管无压痛点。二阴及排泄物:二阴:前后二阴正常。排泄物:未查。脊柱四肢:脊柱:生理曲度存在无畸形、强直、叩压痛运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢:肌力、肌张力均正常无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼活动度正常无畸形下肢无水肿、静脉曲张。指趾甲:指趾甲红润光泽形状正常。神经系统:感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。运动:肌肉无紧张及萎缩无瘫痪无不正常的动作共剂运动及步态正常。浅反射:腹壁反射、跖反射正常提睾反射和肛门反射未查。深反射:二、三头肌反射桡骨膜反射膝腱反射及跟腱反射正常。辨析:患者因“腰部疼痛麻木月”入院。患者因劳损致瘀血阻滞经脉气血运行受阻出现不通则痛。四诊合参、当属中医“腰痛”范畴患者神清精神一般、面容表情痛苦行走不便精神疲惫语言清晰流利舌淡暗苔薄脉弦紧。证属瘀血阻络不通则痛。“腰痛”与“石淋”相鉴别石淋以突然腰部疼痛并伴有尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿故可鉴别中医诊断:腰痛(肾虚型)西医诊断:腰肌劳损治则行气补肾处方:鳖甲g红花g车前草g杜仲g威灵仙g骨补碎g淫羊藿g用法中药外敷一次艾灸阿是穴微波一次每天共次。医师签名:廖琴

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