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关于儿童自发性寰枢关节半脱位的现代诊断和治疗探讨.doc

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上传者: 张心实 2017-09-30 评分 0 0 0 0 0 0 暂无简介 简介 举报

简介:本文档为《关于儿童自发性寰枢关节半脱位的现代诊断和治疗探讨doc》,可适用于自然科学领域,主题内容包含关于儿童自发性寰枢关节半脱位的现代诊断和治疗探讨【摘要】[目的]通过对例寰枢关节半脱位儿童临床表现影像学资料的分析和研究探讨儿童寰枢关节半脱位的现代符等。

关于儿童自发性寰枢关节半脱位的现代诊断和治疗探讨【摘要】[目的]通过对例寰枢关节半脱位儿童临床表现影像学资料的分析和研究探讨儿童寰枢关节半脱位的现代诊断方法和治疗意义。[方法]全部病例都在入院前后摄开口位X线片次治疗期间症状缓解后再摄同样条件下的X线片一次进行对比必要时加做颈椎三维CT并重建或MRI检查正位X线片可以了解有无侧向移位及旋转移位侧位片可以测量咽后壁软组织厚度(以第颈椎水平为准)。如果颈疼和斜颈症状比较轻而且持续存在不到周简单的用颈领固定和口服止疼药物。持续周以上应该采取卧床休息、颌带牵引和使用止疼药物。如果寰椎相对于枢椎向前移位应该进行逐渐复位并在矫正的位置上用头颅躯干石膏或支具固定周病史已持续~个月通常需要头颅环躯干塑料背心牵引持续个月以上需要采取寰椎与枢椎融合手术。[结果]所有病例经治疗后痊愈出院随访个月~年平均年个月X线片示齿状突居中,双侧寰齿间隙正常CT提示寰前间隙正常无例复发未留畸形颈部旋转及屈伸正常。[结论]开口位X线片是初期诊断寰枢关节半脱位理想的手段对于诊断不清而又高度怀疑本病的可以加做CT扫描和重建治疗上以保守为主难复性病例可以采用后路植骨融合手术。【关键词】寰枢关节半脱位儿童诊断治疗自发性寰枢关节半脱位在儿童中为多见疾病有人称为寰枢关节旋转性半脱位、寰枢关节旋转性固定、寰枢关节旋转性畸形、寰枢关节非外伤性半脱位等若不及时治疗脱位程度常进行性加重导致脊髓高位受压而危及生命其潜在的危险性还是很大的应早期发现、积极治疗多预后较好。其发病机理至今尚未完全清楚。结合本院~年月住院的例病例对该病进行诊断和治疗的讨论。资料与方法一般资料例均为本科住院病人男孩例女孩例年龄个月~岁平均年龄岁。发病前个月内有上呼吸道感染病史例外伤史例无明确诱因例例有嗜睡例后来确诊为后颅凹占位性病变发病到入院时间d~周平均d住院时间~d平均d。临床表现颈痛或斜颈颈项僵硬头偏向一侧活动受限向一侧视物时头颈随躯体转动在颈后约寰枢关节处有压痛。有上呼吸道感染的病人同时合并有颈淋巴结肿大咽部有充血征象无神经系统症状。诊断方法全部病例都在入院前后摄开口位X线片次治疗期间症状缓解后再摄同样条件下的X线片次进行对比(图、)必要时加做颈椎三维CT并重建或MRI检查(图、)正位X线片可以了解有无侧向移位及旋转移位侧位片可以测量咽后壁软组织厚度(以第颈椎水平为准)。图开口位X线片可见齿状突与两侧块间的距离不等右侧大于左侧(略)图侧位X线片可见箭头所示的寰椎前结节距枢椎齿状突约mm明显增大(略)图CT轴位平扫可见齿状突与两侧块间距不等(略)图DCT重建寰椎相对于枢椎向前移位并旋转移位。(略)治疗方法颈部僵硬和轻度头部倾斜通常在数日内消失所以一些寰枢椎半脱位可能未能寻求治疗。如果颈疼和斜颈症状比较轻而且持续存在不到周简单的用颈领固定和口服止疼药物。经过上述处理临床症状没有明显好转或持续周以上应该采取卧床休息、颌带牵引和使用止疼药物。Phillip和Hensinger发现症状持续不足个月者采取卧床休息、颌带牵引治疗通常能够缓解斜颈和颈椎活动受限的症状。如果寰椎相对于枢椎向前移位应该进行逐渐复位并在矫正的位置上用头颅躯干石膏或支具固定周目的是使韧带愈合[]。因为寰枢椎存在潜在的不稳定必须进行仔细的随访观察。如果病史已持续~个月通常需要头颅环躯干塑料背心牵引通过对头颅施加纵向和旋转外力使旋转移位的寰椎复位。在去除头颅环躯干塑料背心牵引前应该采用CT扫描证实寰椎已经复位。然后使用头颅环躯干塑料背心固定个月防止发生复发性寰椎半脱位并使韧带、关节囊完全愈合。对于持续个月以上的寰枢椎旋转半脱位已经成为典型的固定畸形。如果寰椎前移引起椎管狭窄进一步发展将产生灾难性结果。因此对于累及神经、且不可复位的寰椎向前移位或者寰椎旋转半脱位产生的斜颈持续个月以上需要采取寰椎与枢椎融合手术目的是矫正畸形和实现寰枢关节的稳定。本组例Fieldinghawkings型的患儿加用地塞米松治疗~d。例在院按照Fieldinghawkings分型为型的患儿牵引治疗效果不明显拟计划采取颅骨牵引治疗。结果所有病例经治疗后痊愈出院随访个月~年平均年个月出院前X线片提示:侧位见寰枢关节位置正常CT提示寰枢关节前间隙及寰齿间隙正常(图、)无例复发未留畸形颈部旋转及屈伸正常。图出院前复查X线片侧位见寰枢关节位置恢复正常寰椎前结节与齿状突的距离小于mm(略)图a出院前CT冠状位平扫提示齿状突与两侧块基本距离相等图b矢状面CT平扫结果提示齿状突与寰椎前间距正常。(略)讨论发病机理本病的发病机制尚不十分清楚一般认为与颈部软组织尤其是咽后壁感染有关。颈部软组织感染扩散浸润致颈椎关节引起颈部肌肉挛缩关节囊松弛使正常关节的对位发生旋转或侧方移位齿状突后移至脱位也有学者推测机制为炎性水肿造成寰椎横韧带扩张寰枢关节不稳定另外正常情况下小儿颈椎韧带比成人更松弛双侧侧块小关节较成人呈水平位致使上下关节面之间不易有效制约容易发生旋转移位。覃佳强认为[]:半脱位一旦发生椎旁静脉回流受阻加强颈部软组织肿胀使保护性的半脱位发生固定而不易复位。因此也有人认为发病后加照侧位X线片可以测量咽后壁软组织厚度来帮助诊断。作者对例病人中的例加照侧位X线片尽管诊断明确依然由于投照条件及小儿不合作摄片等原因很难真正测得次满意的咽后壁厚度所以作者不否认咽后壁感染致寰椎关节半脱位但是不能肯定咽后壁感染是寰枢椎关节半脱位的唯一诱因。另外颈部外伤睡姿不良也可以造成翼状韧带慢性劳损齿状突发育不良等缺陷也可出现自发性寰枢关节脱位。解剖学特点生物力学研究表明寰枢横韧带是维持寰枢椎稳定性的最重要结构是防止寰枢椎前方脱位的重要因素。寰枢横韧带的重要作用在于使寰齿前间隙保持在正常范围之内(成人不超过mm儿童不超过mm)。寰枢关节的轴向旋转由双侧翼状韧带限制翼状韧带丧失将意味着寰枢关节存在着潜在旋转不稳翼状韧带和环状纤维共同作用使寰枢关节能够在一定范围内旋转自如并防止寰枢关节发生侧方移位。但是寰枢关节移位时横突孔进一步错离使经过横突孔的椎基底动脉扭曲、受压、牵拉椎基底动脉变窄变曲使之供血不足。当椎间孔变形时容积减小经过椎间孔的第对脊神经受压临床即出现头晕头疼视物不清等症状。当压迫颈髓时可能会出现四肢无力、步态不稳等症状。但是后颅凹或小脑病变也可能会出现上述症状主要表现为颈痛及转颈困难颈椎CT提示为寰枢关节半脱位。作者有例后颅凹占位性病变被误诊为寰枢关节半脱位而给予颈椎牵引、激素应用等治疗尽管有效但是效果不明显后加照头颅CT证实为后颅凹占位性病变。所以作者主张凡经过颈椎X线诊断不明但有颈痛的病人应该加照头颅CT。X线诊断CT的诊断价值齿突侧块间隙(thelateralatlantodentalspace,LADS)一直是文献讨论的热点。起初观察认为中立位时寰枢关节在影象学上是对称的后来的文献认为正常人的LADS出现不对称现象这种不对称是一种正常的生理变异可能与齿状突形态变异、齿状突偏移、寰枢侧块外形变异等有关[]。年Fieding等首先对临床怀疑为寰枢关节半脱位而普通X线片难以确定的病人进行颈椎的CT检查发现CT能清晰的显示寰枢区断层的解剖结构及枕骨寰枢椎相对旋转Fieding将旋转脱位分为型型:以齿突为旋转轴寰椎旋转移位而无向前移位。型:以一侧关节为旋转轴寰椎旋转向前移位固定~mm。型:旋转移位固定情况同型但移位超过mm。型旋转向后移位固定并常合并齿突骨折。颈椎的三维CT成相技术应用于临床后对于寰枢关节半脱位的诊断明显提高。CT能清楚的显示出椎管与骨结构的断面图象能清楚的显示寰枢关节的连续图象以及齿状突的连续图象、齿状突与寰椎前弓的关系而且不受颈椎周围结构的影响[]。临床中作者对高度怀疑寰枢关节半脱位而普通X线片不能确诊的病例均加照颈椎CT确诊率能达到尤其是CT可以清楚的显示颈髓对颈椎、颈髓的其他疾病一样具有诊断意义本组病例就有一例被确诊为同时患有颈髓空洞。X线的诊断意义诊断寰枢关节半脱位时X线片的作用尽管没有CT或三维CT准确但是依然具有不可替代的作用。正常人颈椎开口位X线片可见[]:寰椎两侧块一样大小齿状突与两侧块之间的距离相等。当头转向左侧时右侧块与齿状突的距离减小同时右侧块清晰左侧块模糊向右转头时则相反。正常人寰齿间隙差平均为mm。Fieding曾经提出摄开口位片时头应该向左右各旋转如果左右两侧侧块与齿状突的差值不变则寰枢关节关系正常反之则提示关节脱位。必须指出由于该病好发于岁以下儿童X线片检查时患儿一般不能很好的配合体位导致体位在摄片时不符合要求尤其难以获得清楚的张口位照片使诊断的准确性大受影响加上小儿颈椎韧带松弛即使正常的颈椎也可以发生过度的伸屈活动AO间距(寰椎前结节后缘与齿状突前缘距离)>mm造成假阳性。开口正位片能显示侧块的移位以及齿状突与侧块的距离还可以了解寰椎侧块关节面以及枢椎上下关节面是否对称和变形但是有时难以区别是否为假性脱位。为此对临床表现与摄片结果不符合可加照颈椎屈曲、伸直及中立位三种姿势侧位片以排除假阳性。因为假性脱位的普通X线片所表现的征象与典型的寰枢关节半脱位非常相象如果患儿合作差或者疗效不佳疑有先天畸形不能确诊者需要配合CT检查以明确诊断。本组有例临床表现及普通X线片提示为寰枢关节半脱位的儿童经CT检查后证实为无脱位。治疗与预后对于症状明显诊断明确的寰枢关节半脱位颈椎牵引配合局部理疗效果好。对于合并咽后壁感染的病例可以全身应用抗生素对岁以上的儿童可以使用颅骨牵引大多数病例可以获得满意的疗效对于病程长症状重而牵引治疗无效的可考虑手术治疗。近年来寰枢关节脱位的基础和临床研究进步非常快例如:前路经口腔寰枢椎的钢板固定后方的椎弓根螺钉复位固定后路寰枢椎融合等。随着外科报道的增多。手术显露出来的问题也在增多。谭明生认为[]:寰枢椎是头颈旋转活动的主要关节不可轻易融合。作者的体会是对于牵引或者保守治疗无效的有颈髓神经功能障碍或虽无脊髓神经功能障碍但有持续的严重的颈部疼痛和交感神经症状(如头晕、视物不清、睁眼无力、胸前憋闷而心电图正常的)者可以考虑选择手术治疗。寰枢关节手术风险较大单纯的减压和复位不能纠正寰枢关节不稳。内固定虽然可以稳定寰枢关节但是要丧失部分转颈功能。作者常用的手术方式是经后路寰枢关节固定植骨融合术。本术式的优点是操作简单显露范围大损伤小治疗效果肯定缺点是寰枢关节部分功能丧失导致小儿术后转颈活动明显受限。所以如何选择一个理想的治疗方式依然是颈椎外科医生的难题。【参考文献】[]梅海波赫荣国儿童骨与关节损伤[M]南京:中南大学出版社[]覃佳强张德高刘正全小儿特发性寰椎半脱位[J]中国矫形外科杂志():[]王志业徐爱德寰枢关节旋转稳定性的影像学研究进展[J]诊断学理论与实践():[]韩镜明覃均强刘新等寰枢椎旋转半脱位的诊断[J]中国矫形外科杂志():[]张彦彩李盛华寰枢关节旋转半脱位的诊断进展[J]中国骨伤():[]谭明生张光铂浅谈寰枢椎脱位的治疗选择与手术适应证[J]中国脊柱脊髓杂志():声明:版权归原作者所有如果侵犯了你的版权请第一时间和我联系我将立刻做出处理!!!

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